生命保険料控除

民間医療保険の必要性は?加入前に知っておくべき公的医療制度(社会保障等)とは

公的医療制度について解説!民間医療保険加入前には要チェック

今回の記事では医療保険(民間)に加入すべきか、すべきでないか迷ってるキミのために、公的医療制度の概要について解説していくで!

 

この記事で伝えたい事(結論)

  • 医療費の自己負担額は基本3割
  • 医療費の月毎の限度額は高額療養費制度によって決まっている(所得による)
  • 保険診療外も要チェック!入院時は1万円/日を想定しよう
  • 傷病手当金は約67%給付される
  • 健康保険組合独自の医療費・傷病手当金の付加給付も要チェック
  • 正味の自己負担額を理解した上で民間医療保険への加入を検討しよう

 

まぁよくあるネットの記事では「医療保険なんていらん!!」って書いてあったり、「絶対いる!」って書いてあったりするんやけど・・・実際は明確な答えなんてないんよ・・・。

 

Key
ホンマにケースバイケースやからな。キミの環境によっても大きく異なるで。

 

ただ、キミが置かれている状況で

  • どれくらいが公的医療保険でカバー可能か?
  • カバーされない部分はどこからか?

といった点は知っておいて欲しい。

 

その上で記事の最後にワイの考えを提示するからな。キミの参考にして貰えたら嬉しいで~♪

 

公的医療制度(健康保険・高額療養費制度など)とは?

日本は国民皆保険制度やから、全国民が公的医療制度の対象や。

 

自営業・フリーランス、公務員、サラリーマンによって種類は異なる(国民健康保険、共済組合、健康保険etc)んやけど、医療費負担に関しては中身はほぼ変わらん。

 

今回の記事ではサラリーマンの健康保険を例に解説していくけど、病気やケガ等に関係する医療費については自己負担が2~3割なんや。

年齢自己負担割合
小学校入学前2割
小学校入学以後70歳未満3割
70歳以上2割
(現役並み所得者は3割)

※75歳以上は後期高齢者医療制度で原則1割負担

 

Key
今見てくれてるキミら世代ならほぼ3割負担って考えておけばOK!

 

極端な例やけど、キミが怪我で入院した場合、入院費と治療費と薬代で100万円やったとするで。その場合でも窓口で支払うお金は3割の30万円でええわけや。かなりお得!!

公的医療制度で医療費は基本は3割負担

 

でも・・・・・

30万円ってキツくない・・・?

 

そんな時に、併せて利用できるのが高額療養費制度と呼ばれるもので、これは月の医療費の上限が決められてるんよ。

 

高額療養費制度と限度額適用認定証

入院時で高額な医療費になるときには高額療養費制度!

高額療養費制度も公的医療制度の一つや。これは医療費の負担が大きくならないよう、その人の年収・所得に応じて上限が設定されとる。

 

つまり、がんを含め、どんな病気や怪我であっても月の医療費限度額を確認することが可能なんや。これはかなりの目安になるから、是非要チェックやで!

 

詳しくは下表に示してるけど、一般的なサラリーマン(年収目安370~770万円)の場合、月の医療費の上限(自己負担限度額)は8~9万円程になるよ。多数回該当については後述するで!

 

<70歳未満の場合>

所得区分 自己負担限度額多数回該当※2
年収の目安:約1,160万円~ 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
年収の目安:約770万~1,160万円 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
年収の目安:約370万~770万円80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
年収の目安:約210万円以下 57,600円44,400円
住民税の非課税者等 35,400円24,600円

※ 所得区分は健保なら標準報酬月額、国保なら年間所得を基に決められていますが、ここでは年収の目安のみ提示
※2 直近1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合の4回目から多数回該当が適用される

 

例えば、さっきの例やけど、医療費が100万円やった場合、窓口の支払いは3割の30万円やったよな。

年収370~770万円のサラリーマンの場合、高額療養費制度を利用すれば、自己負担限度額は87,430円や。

  • 80,100円+(1,000,000円-267,000円)×0.01=87,430円

高額療養費制度の概要|自己負担額はおおよそ8~9万円ほど

 

つまり、一旦は30万円を窓口で支払う必要があるんやけど、後日、高額療養費制度の申請をすれば212,570円(30万円-87,430円)は返金されるんやで!

 

限度額適用認定証

通常、高額療養費制度は後日還付(返金)されるため、窓口では一旦3割の支払いをする必要があります。

そんな時、「限度額適用認定証」を取得しておくと、窓口の支払いを高額療養費制度の自己負担限度額までとすることが可能です。

あなたが加入している健康保険組合等に申請をすれば1~2週間程で発行されますので、是非ご活用ください。

【参考】全国健康保険協会|医療費が高額になりそうなとき(限度額適用認定)

 

Key
月の上限が8~9万円程か!なら耐えられるかもなぁ。でもそれが毎月続くとなると・・・厳しいかも・・?

 

医療費負担が毎月継続して発生する場合、その負担を軽減するために「多数回該当」というものが設定されとるんや。

直近1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目以降は「多数回該当」になって、限度額がかなーーーーり下がるんよ。

 

さっきの表を見てくれたら分かるけど、年収370~770万円のサラリーマンの場合、多数回該当になると限度額は「44,400円」や。

 

仮に医療費100万円が半年間続く場合でも、自己負担額は以下ってことになるな。

  • 最初の3か月:87,430円×3
  • 4~6か月目:44,400円×3
  • ⇒合計で395,490円

高額療養費制度の多数回該当|4回目から自己負担額が安くなる

 

もちろん、年度内に支払った医療費は医療費控除の対象になるからな。年間自己負担額が10万円を超える場合には忘れず申告するように!

医療費控除ってなんや?対象と節税効果を解説するで

続きを見る

 

健保独自の付加給付も確認

高額療養費制度+多数回該当でもやっぱり医療費高いなぁ・・・。

 

Key
そんなことを思ったキミ!まだまだ利用できる制度もあるんよ!

 

これはサラリーマン全員が利用できるわけじゃないんやけど、加入してる健康保険組合によっては独自の「付加給付」があるんや。

 

例えば、調べた中ではこんな感じやったで。(付加給付の一部負担還元金上限)

 

概ね20,000~25,000円を上限としとるところが多い印象やったな!

医療費が月にどれだけかかったとしても、上限がこの値段や。付加給付2万円が上限なら、どんな病気・怪我であっても年間医療費MAX24万円やしな。めちゃお得。

 

が、こういった付加給付が一切ない健康保険組合もある。

 

まずはキミの会社の健康保険組合のHPで付加給付がどれくらいあるか確認してみてや~!

 

医療費助成制度(難病・小児慢性特定疾病)など

あとはレアやけど、他にも公的なものとして、以下の制度が用意されとる。

  • 難病医療費助成制度:指定難病の患者さんを対象
  • 小児慢性特定疾病医療費助成制度:小児慢性特定疾病の患者さんを対象
  • 特定疾病療養受療証:特定疾患*の患者さんは月1~2万円の上限

*長期治療が必要な「血友病・慢性腎不全・HIV感染症」の一部

 

一例として難病医療費助成制度では、月の医療費の上限が下表のように定められとるよ。小児慢性特定疾病の場合もほぼ同じかな。

<難病医療費助成制度の自己負担上限額(月額)>

階層区分階層区分の基準一般高額かつ長期人工呼吸器等
装着者
低所得1区市町村民税非課税(世帯)、
かつ本人年収80万以下
2,500円2,500円1,000円
低所得2区市町村民税非課税(世帯)、
かつ本人年収80万超
5,000円5,000円1,000円
一般所得1区市町村民税課税以上
7.1万円未満
10,000円5,000円1,000円
一般所得2区市町村民税7.1万円以上
25.1万円未満
20,000円10,000円1,000円
上位所得区市町村民税25.1万円以上30,000円20,000円1,000円

※「高額かつ長期」とは、難病の医療費助成を受け始めてから後、月ごとの医療費総額(10割)が5万円を超える月が年6回以上あること

【出典】東京都福祉保健局|難病医療費助成の助成内容

 

疾患は限定されるけど、該当する疾患があれば高額療養費制度や健保の付加給付よりも上限額が低く設定されてるのが特徴やな。

 

難病医療費助成制度の対象疾病については、各自治体によって若干異なるから、キミが住んでいる都道府県のHPに行けば書いてあるよ!例えば、東京都では独自に8疾病追加しとる。

 

Key
まぁこのあたりはレアケースやから、普段は意識せんでも大丈夫やで。「こんなんあるんやー」程度でおk!

 

健康保険の対象外|差額ベッド・食事・保険適応外・先進医療

ここまでは公的医療制度や健保独自の制度によって保障される内容について解説してきたけど、対象となるのは全て「保険診療」の部分だけなんよ。保険診療については、高額療養費や健保の付加給付も対象外やねん・・・。

 

保険診療外部分の費用についてはおおよそこんなもんが該当するで。

  • 入院時の差額ベッド代:全国平均6,188円/日
  • 入院時の食事代:基本は1,380円/日(3食分)
  • 保険適応外治療
  • 先進医療費
  • 雑費(入院時の身の回りの買い物、TVカード、家族の交通費・駐車場代・お見舞い代)

【出典】入院時の差額ベッド代:中央社会保険医療協議会 総会(第401回)総-8-2 主な選定療養に係る報告状況
【出典】入院時の食事代:三菱UFJ証券グループ健康保険組合

 

Key
意外と保険診療外部分もかかるんやな・・・。

 

なので、もし入院した時には保険診療以外にも1日平均で5,000~10,000円くらいかかると想定しておくのがええで!

 

ちなみに、加入しとる健康保険組合によっては差額ベッド代の何割かを補助してくれる場合もあるよ。例えば、トヨタ販売連合健康保険組合では条件がいくつかあるけど、80%補助してくれる。

 

働けなくなった場合には傷病手当金

怪我・病気で入院してしまって、その間働けなくなった場合(収入が減った場合)には健康保険から「傷病手当金」ってゆーもんが給付されるんよ。

ちなみにコレはサラリーマンや公務員の加入している健康保険だけ。なので国民健康保険の自営業者や個人事業主には給付されへんのや。

 

Key
リーマンってめっちゃありがたいやんけ・・・。

 

病気や怪我のために会社を3日以上休んで、その間に給与が支払われいない場合、4日目から給付開始やで。有給休暇等を利用して給与が支払われている場合は対象外やから注意が必要かな。

んで、気になるお値段やけど・・・・月給(正確には標準報酬日額)の約67%(3分の2)が給付される!!期間は1年半!!

 

結構貰えると思わん??

 

1年くらい長期に渡って治療が必要で会社を休んだとしても1年半までは傷病手当金がカバーしてくれるんや。

 

あとは、キミの所属しとる健康保険組合によっては独自の給付金上乗せや期間の延長をしとる場合もあるんやで!

 

例えば、以下の健康保険組合の傷病手当金の付加給付と期間はこんな感じ。

 

Key
月給の80%給付で最長3年はすごい・・・。

 

医療費の付加給付と同様、まずはキミの会社の健康保険組合のHPで傷病手当金の独自給付がどれくらいあるか確認してみてや~!

 

医療保険加入時の考え方|損得計算は?

ほな、民間の医療保険加入の際に考慮しておくことを解説していくで。今まで紹介してきた公的な制度をざっと一覧表にしておくよ。

制度内容対象者
医療費の自己負担基本3割負担全員
高額療養費制度月の上限が8~9万円に(所得による)全員
医療費の付加給付月の上限が2~3万円にサラリーマン・公務員
かつ健保による
医療費助成制度月の上限が1~2万円に対象疾患なら全員
傷病手当金標準報酬日額の約67%が1年半給付サラリーマン・公務員
(健保によっては上乗せ・延長)

※保険診療外(差額ベッド代、食事代等)は公的医療制度の対象外ですが、健保によっては補助してくれることもあります。

 

もしキミが怪我や病気で入院・治療が必要になった場合、各制度のイメージと正味の自己負担額はこんな感じになるで。

病気や怪我における正味の自己負担額:公的医療制度と健保の付加給付を要チェック!

 

例えば、月給30万円のサラリーマンが病気・怪我で30日もしくは60日入院するとするで。月の医療費上限(保険診療)については高額療養費制度が利用できるから概ね85,000円くらいや。

差額ベッド代や食事代、その他諸々で保険診療外を1日1万円、入院中に会社を休みことになっても3分の2(約67%)は傷病手当から給付されるから、不足する給料は月給の3分の1(約33%)とするとこんな感じかな。

入院日数30日60日
医療費自己負担額
(高額療養費制度利用)
85,000円170,000円
保険診療外300,000円600,000円
給料減少分
(2/3は傷病手当で給付)
100,000円200,000円
正味の自己負担額485,000円970,000円

 

同じ病気・入院であっても、加入しとる健康保険組合の付加給付や傷病手当金の独自給付がある場合、結構変わるんよ。(下表は極端な例)

入院日数30日60日
医療費自己負担額
(健保付加給付:上限2万円)
20,000円40,000円
保険診療外
(健保で50%補助)
150,000円300,000円
給料減少分
(80%は傷病手当で給付)
60,000円120,000円
正味の自己負担額230,000円460,000円

 

これらを合計した正味の自己負担額がキミにとって致命的やと感じるなら民間医療保険に入った方がええわ。民間医療保険に加入してたら、入院時に1日あたり5,000円~10,000円くらい給付されるからな。

反対に、これくらいなら貯金切り崩しでも痛くないわ、って感じるなら不要かもしれん。

 

Key
なるほど。でも20代や30代でこんな30日や60日も入院することあるん!?

 

と思うかもしれんけど、意外とある。ワイの身近にも何人もおる。下表は主な疾患とその平均在院日数のデータや。

退院患者の平均在院日数
総数29.3日
悪性新生物17.1日
糖尿病33.3日
精神及び行動の障害277.1日
心疾患
(高血圧性のものを除く)
19.3日
脳血管疾患78.2日
肺炎27.3日
乳房および女性生殖器の疾患5.8日
骨折37.2日

【出典】厚生労働省|平成29年(2017)患者調査の概況

 

ヘルニアで手術・入院した友人(20代)、スノボーで骨折した先輩(30代)、感染性胃腸炎で入院した知人(20代)、半月板損傷で手術・入院したワイ(20代)、脳梗塞で入院した友人(20代)、精神疾患で長期療養になった先輩(40代)、などなど、ワイの周りにも結構おるんよ。

 

年代別に平均入院日数を見たデータでも、入院する場合、どの年代でも約2週間入院しとることが分かる。

年代平均入院日数
20歳代(n=32)14.4日
30歳代(n=67)13.5日
40歳代(n=112)12.3日
50歳代(n=132)15.2日
60歳代(n=198)19.0日

【出典】令和元年度「生活保障に関する調査」(令和元年12月発行)|2-5 直近の入院時の入院日数

 

Key
このように意外と若い年代であっても入院するケースはあるし、1回で2週間くらい働けなくなる可能性も十分にあるねん。

 

正直、民間医療保険が必要か不要かはその人によるんよ。なので絶対に必要!不要!とは言い切れへん。

だからこそ、キミ自身の高額療養費制度の上限額や健保の付加給付、傷病手当金の上乗せ等を調べてみることをおススメするで。その上で、30日や60日入院した場合、どんだけの正味の自己負担額になりそうか試算するんや。

試算結果が貯蓄で賄えそうなら医療保険はいらんし、貯蓄で厳しそうなら医療保険に加入したらいいよ。

 

ワイの個人的な考えやけど、入院する可能性は0ではないから、最低限の保障(入院給付金5,000円+手術給付金)で掛け捨て型の医療保険に入るのはアリやと思うとる。以下は代表的な掛け捨て型の終身医療保険やけど、30歳なら1,500円前後で加入できるしお手軽や。

<30歳男性の終身医療保険(入院給付金:5,000円/日)の例>

 

ただ、月々1,500円やとしても、30歳から80歳まで生きるとすれば、総額90万円の保険料やから結構な額になってまう。

なので、加入前には必ずFPに相談してキミ自身の現状やライフプランをしっかり理解してから加入するようにしてな!ワイも相談してみて一番良かった保険代理店は「保険見直しラボ」や。無料で相談可能やし、もし気になる場合には利用してみてや~。

保険見直しラボの評判・口コミは?実体験に基づくメリット・デメリットを解説

 

 

がん保険をプラスで検討してもOK

あとは医療保険にプラスしてがん保険に加入するのもええかもしれん。今や日本人の2人に1人はがんになるって言われてるからな。

 

もしキミの親族にがん経験者がいるなら、加入をおススメするで。例えば、母が乳がんの場合、娘の発症リスクは一般リスクの約2倍、母と姉が発症した場合、妹の発症リスクは一般リスクの約4倍になるとされとるんよ・・・。

【参考】がん研有明病院|がんと遺伝

 

乳がんの場合、早期に発見できれば手術+再発を抑える抗がん剤治療(1年間)やから、高額療養費制度を利用すればそこまで負担にはならん。

一方で、発見時に転移がある場合、基本的には死ぬまで抗がん剤治療が続く。乳がんのタイプにもよるけど5年~10年くらい長期になることもあるから、かなりの負担や。

 

あとは白血病の一種の慢性骨髄性白血病の場合、40歳代の発症が多いんやけど、基本的には高額な抗がん剤治療(1日薬価1~2万円の分子標的治療薬を連日服用)を一生涯続けることになる。

 

Key
このように抗がん剤治療は長期になることもあるから、がん保険加入時にはそれを見越して加入することをおススメするで。

 

例えば、アクサダイレクトのがん終身保険は「抗がん剤治療給付金」として月10万円支給してくれる。アクサダイレクトの終身医療保険と組み合わせても30歳男性なら月々2,000円程からできるんや!

アクサダイレクトの終身医療保険+がん終身保険:30歳男性の場合のシミュレーション

 

支払った医療保険料(掛け捨て型)は所得控除のうち、生命保険料控除の「介護医療保険料控除」に該当するから、年末調整で申告することによって税金が還付されるで。具体的な内容については以下の記事で解説しとるから時間あったら見てみてや~。

生命保険料控除(一般・介護・個人年金)の節税効果はどんなもんや?

続きを見る

 

最後に:医療保険が不要な人と必要な人

以上、医療保険加入前に知っておきたい公的医療制度について解説してきたで!

 

正直、医療保険が不要か必要かなんて「答えはない」が模範解答や。だって、皆、会社も違えば収入も違うし家庭環境も違うんやもん。あと医療保険もホンマにめっちゃ数多く存在してるし、カスタマイズもかなりある。

 

Key
だから一概になんて言えへんのや。

 

ただ、医療保険を検討してるなら、しっかりと公的医療制度や健保の付加給付等について知っておいて欲しいと思って今回記事にしたよ。

 

加えて、ホンマに極端かつワイの偏見的な意見なんやけど・・・、最後に民間医療保険が不要な人・必要な人を挙げてみたで。

 

医療保険が不要な人

  • 独身・両親健在で大企業(健保の付加給付あり)
  • 共働き・子供ありで世帯年収1,200万円超
  • 共働きDINKSで世帯年収800万円超

 

上記の世帯なら十分に貯蓄もできてるやろうし、高額療養費制度や健保の付加給付の範囲内で収まると思う。もしもの場合にも貯蓄があればダメージが少ない。

 

Key
もちろん散財してて貯金0ならアカンけどな・・・。

 

医療保険が必要な人

  • 独身・両親不在で中小企業(健保の付加給付なし)
  • 親族に数名のがん経験者がいる
  • 結婚していてどちらかが専業主婦(夫)
  • ひとり親世帯

 

一方、専業主婦(夫)やひとり親世帯の場合、病気や怪我で働けなくなると途端に家計がひっ迫する。もちろん傷病手当金はあるんやけど、子供がおると教育費もあるから心もとない。

そんな世帯の場合には最低限でもいいから民間の掛け捨て型終身医療保険をおススメするわ。貯蓄が十分あればいいんやけど、そうでない場合、もしもの時のダメージが大きいからな。

 

ほな最後にまとめるで!その前にもう一回提示するけど、ざっくりこの図は覚えておいてや。

病気や怪我における正味の自己負担額:公的医療制度と健保の付加給付を要チェック!

本記事のまとめ

  • 医療費の自己負担額は基本3割
  • 医療費の月毎の限度額は高額療養費制度によって決まっている(所得による)
  • 保険診療外も要チェック!入院時は1万円/日を想定しよう
  • 傷病手当金は約67%給付される
  • 健康保険組合独自の医療費・傷病手当金の付加給付も要チェック
  • 正味の自己負担額を理解した上で民間医療保険への加入を検討しよう

 

日本の公的医療制度は正直かなり充実しとると思う。だからと言って民間医療保険が一切不要なことはないで。

がんになれば高額な治療費が必要や。傷病手当金の1年半が過ぎたら収入無くなってまう(障害年金に移行できる場合もあるけど)。

 

Key
だからこそ、一度は保険について考える機会も必要やと思うとるよ。

 

本記事がキミの将来に少しでもお役に立てれば嬉しいでーーーー!ほなまたっ!

 

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Key(中二病)

【保有資格】薬剤師、2級FP技能士、他
深淵の闇(関西)より生まれしmaster swordsman。暗黒の使者(税金の計算)と奮闘中。中身はいたってマジメな社畜リーマン。
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