オプジーボとヤーボイ併用療法の作用機序【悪性黒色腫/腎/大腸/肺/食道がん】

2023年3月27日、オプジーボ（ニボルマブ）の効能・効果に「非小細胞肺がんにおける術前補助療法」を追加することが承認されました。

小野薬品工業｜ニュースリリース

製品名	オプジーボ点滴静注20mg/100mg/240mg
一般名	ニボルマブ（遺伝子組換え）
製品名の由来	optimal（最適な）+PD-1+nivolumab（一般名）から命名
製薬会社	製造販売：小野薬品工業（株） プロモーション提携：ブリストル・マイヤーズ スクイブ（株）
効能・効果	●悪性黒色腫※ ●切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん※ ●非小細胞肺がんにおける術前補助療法 ●根治切除不能又は転移性の腎細胞がん※ ●再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫 ●再発又は遠隔転移を有する頭頸部がん ●がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の胃がん ●切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫※ ●がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の 高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する結腸・直腸がん※ ●根切除不能な進行・再発の食道がん ●食道がんにおける術後補助療法 ●原発不明がん ●尿路上皮がんにおける術後補助療法

「※」はヤーボイ（イピリムマブ）併用療法も可な疾患

 

 

その他のオプジーボ単剤については別の記事で解説しています。

オプジーボ（ニボルマブ）の作用機序【胃/尿路上皮がん】

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ちなみに、標準治療が困難なMSI-Highの固形がんに対しては、キイトルーダ（ペムブロリズマブ）が2018年12月に臓器横断的な承認を取得しています。

キイトルーダ（ペムブロリズマブ）の作用機序【消化器がん/MSI-High固形がん】

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肺がんの分類について

肺がんは性質や薬の効き方によって“非小細胞肺がん”と“小細胞肺がん”に分類されています。

早期に発見できた場合、手術の適応になりますが、発見時に他の臓器に転移がある場合、化学療法（抗がん剤や分子標的薬）の治療が中心となります。

 

 

非小細胞肺がんの治療（手術可能な早期の場合）

早期発見で手術可能な場合、手術によってがんを全て取り除くことが可能です。

しかしながら、進行度によっては手術で取り除くことができない微小ながん細胞が存在している可能性があるため、術前に抗がん剤を用いた治療（術前補助療法）が行われることがあります。

 

ただし、これまではエビデンスが十分でなかったことから、より早期の進行度（StageⅠ～ⅡA）では術前補助療法は推奨されておらず、StageⅡB/ⅢAの一部で提案されているに留まっていました。

 

術前補助療法で主に使用される薬剤としては

• プラチナ製剤（例：シスプラチンやカルボプラチン）＋抗がん剤併用療法

などです。

 

今回、オプジーボは切除可能なStageⅠB（腫瘍径が4cm以上）・Ⅱ・ⅢAの非小細胞肺がんの術前補助療法として、プラチナ製剤を含む抗がん剤療法と併用することで効果が認められています！

 

非小細胞肺がんの治療（切除不能・再発の場合）

非小細胞肺がんはその組織型によって以下の2種類に分類されています。

1. 非扁平上皮がん
2. 扁平上皮がん

 

非小細胞肺がん（非扁平上皮がん）の初回化学療法（一次化学療法）は、がんの遺伝子状況（ドライバー遺伝子変異など）によって対応するチロシンキナーゼ阻害薬を使用します。¹⁾

ドライバー遺伝子変異など	初回化学療法例
EGFR遺伝子変異陽性	タグリッソ（オシメルチニブ） イレッサ（ゲフィチニブ）±カルボプラチン＋ペメトレキセド タルセバ（エルロチニブ）±血管新生阻害薬（例：サイラムザなど） ビジンプロ（ダコミチニブ） ジオトリフ（アファチニブ）など
ALK融合遺伝子陽性	アレセンサ（アレクチニブ） アルンブリグ（ブリグチニブ） ローブレナ（ロルラチニブ） ジカディア（セリチニブ） ザーコリ（クリゾチニブ）など
ROS1融合遺伝子陽性	ザーコリ（クリゾチニブ） ロズリートレク（エヌトレクチニブ）
BRAF遺伝子変異陽性	タフィンラー（ダブラフェニブ）+メキニスト（トラメチニブ）併用療法
MET遺伝子変異陽性	タブレクタ（カプマチニブ） テプミトコ（テポチニブ）
RET融合遺伝子陽性	レットヴィモ（セルペルカチニブ）
遺伝子変異/転座陰性 （または不明）	免疫チェックポイント阻害薬（PD-1/PD-L1阻害薬）±プラチナ製剤併用療法 オプジーボ（ニボルマブ）＋ヤーボイ（イピリムマブ）±プラチナ製剤併用療法 イミフィンジ（デュルバルマブ）＋イジュド（トレメリムマブ）±プラチナ製剤併用療法 殺細胞性抗がん剤など

 

 

今回ご紹介するオプジーボ＋ヤーボイ併用療法はPD-L1陽性の場合の一次化学療法としての使用が可能となりました！

 

 

非小細胞肺がんのうち、扁平上皮がんについては以下の記事をご確認ください。

ポートラーザ（ネシツムマブ）の作用機序と副作用【肺がん】

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悪性黒色腫とその治療

悪性黒色腫（メラノーマ）は皮膚がんの1つであり、ほくろのような黒色のがんができることからこのような名前が付けられています。

発生部位は足底（足のうら）が最も多く、体幹、顔面、爪が続きます。

 

悪性黒色腫は早期発見（StageⅠ～Ⅲの一部）できれば手術で取り除くことができ、その後は基本的に経過観察（無治療）でした。

 

しかし、StageⅢでBRAF遺伝子に変異がある場合、無治療では再発のリスクが高く、この場合、タフィンラー（ダブラフェニブ）＋メキニスト（トラメチニブ）併用療法が行われます。

詳しくは以下の記事をご覧ください。

タフィンラー/メキニストの作用機序【悪性黒色腫/肺がん/臓器横断】

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また、BRAF遺伝子に変異が無い場合でも悪性黒色腫は術後の再発リスクが高いため、オプジーボ（ニボルマブ）やキイトルーダ（ペムブロリズマブ）の単剤による術後投与が行われることもあります。

キイトルーダ（ペムブロリズマブ）の作用機序【肺がん/乳がん/悪性黒色腫】

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一方、発見時に進行している場合（StageⅣ）は手術の適応とならず、抗がん剤や分子標的治療薬による治療が行われます。

 

主に使用される薬剤は以下があります。

• BRAF遺伝子変異ありの場合：ビラフトビ（エンコラフェニブ）＋メクトビ（ビニメチニブ）併用療法、タフィンラー（ダブラフェニブ）＋メキニスト（トラメチニブ）併用療法、ゼルボラフ（ベムラフェニブ）

 

主には「ビラフトビ＋メクトビ」と「タフィンラー＋メキニスト」が使用されていますが、両治療法の比較等については以下の記事で考察しています。

ビラフトビ/メクトビ併用療法の作用機序【悪性黒色腫・大腸がん】

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• BRAF遺伝子変異無しの場合：免疫チェックポイント阻害薬（オプジーボ、ヤーボイ、キイトルーダ）の単剤投与、オプジーボ＋ヤーボイ併用療法

 

 

その後、腎細胞がんでも併用療法が承認（2018年8月）されていきました。

 

腎臓と腎細胞がん

腎臓は、ちょうど背骨の両側の、腰の高さのところに左右1つずつある臓器で、大きさは握りこぶしくらいのソラマメのような形をしています。

 

主な働きはご存知の通り、原尿の生成です。

原尿は「腎実質」と呼ばれる部位で血液を濾過（糸球体で濾過される）して生成されます。

その後、原尿は腎盂に集められた後に、尿管、膀胱を通っていきます。

 

腎細胞がんと治療薬

腎臓の中でも、腎実質の細胞から発生するのが腎細胞がんです。

腎細胞がんは初期では手術で取り除くことが可能ですが、肝臓や他臓器に転移が認められる場合、手術で取り除くことが困難になります。

 

一般的に、他の臓器のがんでは、手術により切除できない場合や他の臓器に転移が見られた場合には、抗がん剤による化学療法が行われます。

 

しかし、腎細胞がんの場合、これまでの抗がん剤ではがんに対する感受性が低く、一般的に化学療法が行われることはありませんでした。

かつて、薬物治療として唯一行われてきたのが、インターフェロンα（IFN-α）製剤やインターロイキン2（IL-2）製剤を用いたサイトカイン療法でした。

 

その後、分子標的治療薬として以下の薬剤が登場し、現在ではこれらの薬剤が一次治療の中心です。

• オプジーボ＋ヤーボイ併用療法
• スーテント（一般名：スニチニブ）：チロシンキナーゼ阻害薬
• ヴォトリエント（一般名：パゾパニブ）：チロシンキナーゼ阻害薬
• ネクサバール（一般名：ソラフェニブ）：チロシンキナーゼ阻害薬
• トーリセル（一般名：テムシロリムス）：mTOR阻害薬
• アフィニトール（一般名：エベロリムス）：mTOR阻害薬

 

これら薬剤の使い分けですが、下記のIMDCリスク分類（低・中・高リスク）による使い分けがよく行われています。

予後予測の6因子	何項目当てはまるか
	0個	1-2個	3個以上
初診から治療開始まで1年未満 全身状態（KPS）が80%未満 貧血 補正カルシウム値の上昇 好中球数増加 血小板数増加	低リスク	中リスク	高リスク

 

低リスクにはスーテントやネクサバールなどの分子標的治療薬単剤、中・高リスクにはオプジーボ＋ヤーボイ併用療法が用いられることが多いです。

 

2019年には免疫チェックポイント阻害薬（キイトルーダやバベンチオ）とインライタ（一般名：アキシチニブ）併用療法も承認されています。

バベンチオ/キイトルーダ＋インライタの作用機序【腎細胞がん】

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そして2021年にはオプジーボとカボメティクス（カボザンチニブ）の併用療法も承認！

カボメティクス（カボザンチニブ）の作用機序【腎細胞/肝細胞がん】

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高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）の大腸がん

マイクロサテライトとは、正常細胞のDNAに存在する2から4塩基程度の単純な繰り返し配列のことを指します。

 

よくある例としては、シトシン（C）とアデニン（A）が交互に繰り返されるCAリピートと呼ばれるマイクロサテライトが有名です。

 

 

 

正常細胞のDNAの修復機構がうまく機能していないほど、がん細胞のマイクロサテライト不安定性が高頻度に見られてしまいます。

これを高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）と呼んでいます。

 

発見時に手術のできない進行・再発の大腸がんの場合、約5%にMSI-Highが認められると言われています。

 

通常、抗がん剤による化学療法＋アバスチン等の分子標的治療薬が基本ですが、これらに効かなくなった場合、オプジーボとヤーボイ併用療法の有効性が報告されています！

アバスチン（ベバシズマブ）の作用機序とバイオシミラー【大腸がん】

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ちなみに、類薬のキイトルーダ（ペムブロリズマブ）はMSI-Highの場合、初回治療から使用可能です。

 

食道がんと治療

食道がんはその名の通り、食道に発生するがんです。日本人の食道がんは約半数が食道の中央付近からでき、次に食道の下部に多くできると言われています。

 

治療の基本は手術と放射線治療ですが、がんが進行している場合、適宜、抗がん剤（化学療法）が併用して行われます。

 

特に発見時に他の臓器に転移の有る場合（StageⅣ）、5-FUとシスプラチンの併用療法（FP療法）が初回治療として行われますが、最近ではFP＋キイトルーダ療法も承認されました。詳しくは以下で解説しています。

キイトルーダ（ペムブロリズマブ）の作用機序【消化器がん/MSI-High固形がん】

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今回ご紹介するオプジーボも、食道扁平上皮がんの初回治療として、

• FP＋オプジーボ療法
• オプジーボ＋ヤーボイ併用療法

が使用可能になりました！

 

また、FP療法に抵抗性となった場合の二次治療としては

• オプジーボ（ニボルマブ）単剤療法：PD-L1に関わらず使用可能
• キイトルーダ（ペムブロリズマブ）単剤療法：PD-L1陽性の場合に使用可能

が治療選択肢として挙げられています。

 

ちなみに、オプジーボは食道がんの術後補助療法としても単剤で使用可能です。

 

 

がんと免疫チェックポイント

通常、がんができると生体内の免疫反応が活性化され、がん細胞を死に導こうとしますが、がん細胞はヒトの免疫機構から逃れる術をいくつか持っています。

がんが生体内の免疫反応から逃れる機構を免疫チェックポイントと呼んでいます。

 

オプジーボとヤーボイが関与する免疫チェックポイントには2種類ありますので、順番にご紹介いたします。

 

PD-L1とPD-1

がん細胞ではヒトの免疫反応を抑制する「PD-L1（ピーディーエルワン）」を大量に発現し、免疫反応（T細胞からの攻撃）から逃れています。

 

PD-L1はT細胞のPD-1と結合することで、T細胞の活性を抑制させる働きがある、いわば、ブレーキのような働きを担っています。

 

 

B7とCTLA-4

通常、がん細胞を発見した抗原提示細胞はT細胞に抗原を提示し、「がん細胞を攻撃する」ように指令を出します。

指令を受けたT細胞はがん細胞を攻撃し、排除しようとします。

 

しかしながら、抗原提示細胞は「B7」と呼ばれる分子を発現することがあり、B7がT細胞の「CTLA-4」に結合すると、T細胞の活性が抑制されます。

 

本来、B7やCTLA-4はT細胞が自己を攻撃しない（自己免疫抑制作用）のために体内に存在していますがこれも逆手に利用されているわけですね。

 

オプジーボ＋ヤーボイ併用療法の作用機序

オプジーボがPD-1、ヤーボイがCTLA-4をそれぞれ阻害するため、これらを併用するとT細胞の活性化がより顕著になります。

 

その他にもがん細胞内には、制御性T細胞（Treg：“ティーレグ”と読みます）が存在していることが知られています。

 

このTregにはCTLA-4が多量に発現していて、CTLA-4が抗原提示細胞（樹状細胞）に作用することで、樹状細胞の活性が低下してしまいます。

ヤーボイはTregのCTLA-4も阻害することが可能なため、Tregの活性化を抑制し、樹状細胞を活性化することでがんに対する免疫活性を高めることが可能です！

 

このように

• オプジーボによるT細胞とがん細胞のブレーキ解除
• ヤーボイによる抗原提示細胞からのブレーキ解除

によって、各単剤治療よりもT細胞が活性化され、がん細胞を排除できると考えられています。

 

非小細胞肺がんのエビデンス紹介

非小細胞肺がんの一次治療および術前補助療法のエビデンスをそれぞれ紹介していきます！

 

一次化学療法のエビデンス紹介：CheckMate-227試験

非小細胞肺がんの一次化学療法としてオプジーボ＋ヤーボイ併用療法の根拠となった試験をご紹介します。

 

CheckMate-227試験²⁾は、切除不能な非小細胞肺がんの一次化学療法として「①オプジーボ＋ヤーボイ併用療法」、「②オプジーボ単剤療法」、「③オプジーボ＋プラチナ製剤を含む化学療法」、「④プラチナ製剤を含む化学療法」の4群間の試験で、以下のパートから構成されています。

 

今回はパート1が根拠試験とされており、主要評価項目はパート1aにおける「全生存期間」でした。オプジーボとヤーボイの併用療法と化学療法の結果は下表の通りです。

	オプジーボ＋ ヤーボイ併用療法	プラチナ製剤を含む 化学療法
全生存期間 中央値	17.1か月	14.9か月
	P=0.007

 

化学療法単独と比較して、オプジーボ＋ヤーボイ併用療法は有意に生存期間を延長していますね。

 

術前補助療法のエビデンス：CheckMate-816試験

本試験は、PD-L1発現レベルに関わらず、切除可能なStageⅠB～ⅢAの非小細胞肺がん患者さん（ALK融合遺伝子変異/EGFR遺伝子変異例は除く）の術前補助療法として、オプジーボと化学療法（プラチナ製剤を含む）の併用療法を化学療法単独と比較評価した多施設国際共同無作為化非盲検第Ⅲ相試験です。³⁾

手術後には4サイクルの術後補助化学療法が許容

 

主要評価項目は「無イベント生存期間」と「病理学的完全奏効（切除した肺とリンパ節に残存する生存腫瘍細胞が0%）」とされ、結果は以下の通りでした。

	オプジーボ＋ 化学療法群	化学療法群
無イベント生存期間中央値	31.6か月	20.8か月
	HR=0.63(97.38% CI:0.43-0.91) P=0.005
病理学的完全奏効割合	24.0%	2.2%
	オッズ比=13.94(99% CI 3.49-55.75) P<0.001

 

いずれもオプジーボ＋化学療法群で有意な改善が認められていました。

 

悪性黒色腫のエビデンス紹介

悪性黒色腫で術後補助療法のオプジーボ単剤治療、進行・再発の場合のオプジーボとヤーボイ併用療法のエビデンスをご紹介します。

 

術後補助療法：CheckMate-238試験

本試験は、根治切除後の再発リスクが高いステージⅢb/cまたはステージⅣの悪性黒色腫患者さんを対象に、ヤーボイ（一般名：イピリムマブ）とオプジーボを比較した第Ⅲ相試験です。⁴⁾

治療期間は共に12か月（1年）間です。

 

本試験の主要評価項目は「無再発生存期間（RFS）」でした。

臨床試験名	CheckMate 238試験
試験群	ヤーボイ	オプジーボ
12か月時点のRFS率*	60.8%	70.5%
	HR=0.65, P<0.001

*12か月RFS（無再発生存期間）率：12か月時点で再発せずに生存されている割合

 

 

進行・再発の場合：CheckMate-067試験

進行・再発でオプジーボ＋ヤーボイ併用療法の根拠となった臨床試験をご紹介します。

 

本試験は、BRAF遺伝子変異有無を問わず、未治療の悪性黒色腫患者さんを対象にオプジーボ単剤群、ヤーボイ単剤群、オプジーボ+ヤーボイ併用療法群を直接比較する第Ⅲ相臨床試験です。⁵⁾

 

主要評価項目の無増悪生存期間、全生存期間は共に単剤群と比較して併用療法群で有意に延長していました。

	オプジーボ単剤	ヤーボイ単剤	オプジーボ+ ヤーボイ併用療法
無増悪生存期間中央値*	6.9か月	2.9か月	11.5か月
全生存期間中央値	37.6か月	19.9か月	未到達

*治療を開始してから、がんが大きく（増大）するまでの期間

 

腎細胞がんのエビデンス紹介：CheckMate-214試験

腎細胞がんの根拠となった臨床試験を一つご紹介します。

本試験は未治療の進行腎細胞がん患者さんを対象に、スーテント（一般名：スニチニブ）群とオプジーボ＋ヤーボイ併用療法群を直接比較する第Ⅲ相臨床試験です。⁶⁾

 

主要評価項目は「中・高リスク」の患者さんにおける「全生存期間」、「無増悪生存期間」、「奏効率^†」でした。

以下は中・高リスク患者さんにおける結果です。

試験群	スーテント群	オプジーボ＋ ヤーボイ併用療法群
全生存期間中央値	26.0か月	未到達
	HR=0.63, p<0.001
無増悪生存期間中央値	8.4か月	11.6か月
	HR=0.82, p=0.03（←有意では無い）
奏効率†	27%	42%
	p<0.001

†奏効率：がんが30%以上縮小した患者さんの割合

 

このように、今までの標準治療であるスーテントと比較して、オプジーボ＋ヤーボイ併用療法は有意に生存期間を延長することが示されました。

 

MSI-High大腸がんのエビデンス：CheckMate-142試験

MSI-High大腸がんの根拠となった臨床試験をご紹介します。⁷⁾

 

本試験はフッ化ピリミジン系抗悪性腫瘍剤（5-FU系薬剤）を含む化学療法で増悪したMSI-Highの進行・再発大腸がん患者さんを対象に、オプジーボ単剤療法とオプジーボ＋ヤーボイ併用療法を検討した国際共同第Ⅱ相臨床試験です。

 

オプジーボ＋ヤーボイ併用療法の9か月時点の生存率は87%、12か月時点の生存率は85%という結果でした。

 

 

ちなみに、本試験のオプジーボ単独投与による治療成績も過去に報告されています。⁸⁾

 

食道がんの初回治療エビデンス紹介：CheckMate-648試験

食道がんの初回治療の根拠をご紹介します（CheckMate-648試験）。⁹⁾

本試験は治療歴のない切除不能な進行性・再発または転移性の食道扁平上皮がん患者さんを対象に、オプジーボとヤーボイの併用療法、オプジーボとFP療法を、FP療法と比較評価した多施設国際共同無作為化非盲検第Ⅲ相試験です。

 

主要評価項目は、PD-L1発現率が1%以上の患者さんにおける「全生存期間」と「無増悪生存期間」とされ、結果は以下の通りでした。

	オプジーボ＋ヤーボイ群	FP療法群	オプジーボ＋FP療法群
全生存期間 （PD-L1発現率が1%以上）	13.7か月*	9.1か月	15.4か月*
PFS （PD-L1発現率が1%以上）	4.0か月	4.4か月	6.9か月*
全生存期間 （PD-L1発現率を問わない）	12.7か月*	10.7か月	13.2か月*

*FP療法と比較して有意差あり

 

オプジーボ＋ヤーボイ群のPFSのみ、PD-L1発現率が1%以上でも有意差がありませんでしたが、その他については有意差ありとの結果でした。

 

最適使用推進ガイドラインでは、投与対象となる患者さんは以下とされています。

 

 

 

食道がんの術後補助化学療法については疾患解説を割愛しましたが、根拠となった臨床試験はCheckMate-577試験です。¹⁰⁾

本試験は術前補助化学放射線療法（CRT）を受け、病理学的に完全奏効が得られなかった食道がんまたは食道胃接合部がん切除後患者さんの術後補助療法として、プラセボとオプジーボ（1年間）を比較する第Ⅲ相臨床試験です。

結果は割愛しますが、主要評価項目の「無病生存期間」はオプジーボ群で有意に延長が認められていました。

 

 

あとがき

現在、免疫チェックポイント阻害薬の開発は多く行われています。

 

初の免疫チェックポイント阻害薬として登場したオプジーボは本庶佑氏のノーベル医学・生理学賞（2018年）にも繋がっていますので非常に話題性がありました。

 

2018年5月には初の免疫チェックポイント阻害薬同士（オプジーボ＋ヤーボイ）の併用療法が承認され、同年12月には初の免疫チェックポイント阻害薬（キイトルーダやテセントリク）＋化学療法が承認されています。

テセントリク（アテゾリズマブ）の作用機序【肺がん/乳がん/肝がん】

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2019年には腎細胞がんの一次治療として免疫チェックポイント阻害薬＋分子標的治療薬も承認されていますので、治療の向上が期待できますね！

バベンチオ/キイトルーダ＋インライタの作用機序【腎細胞がん】

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以上、今回はオプジーボ（ニボルマブ）＋ヤーボイ（イピリムマブ）併用療法の適応疾患とその作用機序についてご紹介しました！